Una de las situaciones más difíciles con las que nos encontramos en los tratamientos de fecundación in vitro son los fallos de fecundación, afortunadamente en un porcentaje reducido, pero ocurre.
Un tratamiento de fecundación in vitro (FIV) consiste en la extracción de ovocitos de los ovarios para ponerlos en contacto con los espermatozoides en el laboratorio.
La FIV normalmente se indica a pacientes con fracasos previos en técnicas de inseminación artificial, por infertilidad de origen desconocido, ausencia o lesión en las trompas de Falopio, endometriosis, escaso número/movilidad de los espermatozoides, trastornos ovulatorios y/o inmunológicos, edad materna avanzada, o necesidad de realizar un diagnóstico genético preimplantacional (DGP).
Hay dos maneras de inseminar los ovocitos:
- Mediante FIV convencional. Consiste en poner la muestra de semen preparada en contacto con los ovocitos. Este método se utiliza cuando no existe un factor seminal severo, es decir, si tiene un REM (recuento de espermatozoides móviles) de entre 1 y 3 millones/ml.
- Mediante microinyección espermática (ICSI). Esta técnica consiste en la introducción de un espermatozoide en el citoplasma del ovocito maduro. Este método se utiliza cuando existe un factor seminal severo, con problemas de movilidad, concentración o morfología importantes en el semen. Cuando las muestras de semen no proceden de eyaculado, como es el caso de una biopsia testicular, también se requiere hacer una ICSI, y lo mismo ocurre con el semen congelado o los óvulos vitrificados.
En cualquier caso, aun cumpliéndose los requisitos para la FIV convencional, hay muchas clínicas de fertilidad que prefieren realizar la ICSI en todos los tratamientos para asegurar todo lo posible una buena tasa de fecundación.
¿Qué es un fallo de fecundación?
Al día siguiente de la inseminación de los ovocitos mediante FIV convencional o ICSI podemos determinar en el laboratorio de FIV el número de óvulos fecundados o preembriones. El fallo de fecundación se produce cuando no ha fecundado ninguno de los ovocitos inseminados o la tasa de fecundación es muy baja.
Se trata de un fenómeno que ocurre entre el 11% y el 15% de los ciclos FIV con inseminación convencional, y en un 3% tras un ciclo de ICSI. Como puedes imaginar, sus consecuencias suelen ser muy traumáticas para la pareja afectada.
Ante un fallo de fecundación, antes de plantear un nuevo tratamiento de reproducción asistida se debe hacer un análisis exhaustivo del caso completo. Sólo así podemos llegar a conclusiones válidas y ver los pasos a seguir para minimizar en lo posible las posibilidades de que se vuelva a repetir.
Fallo de fecundación o baja tasa de fecundación tras FIV con inseminación convencional
En los ciclos con fallo de fecundación o baja tasa de fecundación tras una FIV convencional, se recomienda repetir un nuevo ciclo inseminando lo ovocitos mediante una ICSI. Esto hace que normalmente la tasa de fecundación aumente considerablemente, pero a pesar de ello, el fallo de fecundación puede ocurrir de nuevo tras el ICSI hasta en el 3,6% de los casos.
Es necesario resaltar que varios estudios apuntan a tasas de implantación y embarazo más bajas en los pacientes con fallo de fecundación en ciclos de FIV convencional. Posiblemente los embriones obtenidos tras ICSI de estos pacientes con fallos previos en fecundación convencional tienen muchas posibilidades de que su desarrollo embrionario sea comprometido.
Debemos insistir enfáticamente en intentar esclarecer la causa de esterilidad antes de realizar un nuevo ciclo de tratamiento con ICSI.
Un seminograma normal no garantiza la ausencia de anomalías cromosómicas constitucionales y/o de la línea germinal, ya que llegan hasta el 27% en pacientes con esterilidad de larga duración y fallos repetidos de FIV. Es estos casos es recomendable iniciar estudios seminales más profundos, como el de la fragmentación del DNA y FISH en espermatozoides, que analiza si estos contienen una dotación cromosómica normal o errónea (lo que denominamos FISH alterado). También son recomendables estudios de meiosis en tejido testicular en este tipo de pacientes, ya que se han relacionado las anomalías de la meiosis en tejido testicular con fallos repetidos de FIV, fallos de fecundación y mala calidad embrionaria.
Fallo de fecundación tras ICSI
Cuando nos encontramos frente a un factor masculino severo se puede producir un fallo de fecundación tras ICSI debido a la calidad de los espermatozoides. Si sólo encontramos espermatozoides inmóviles en el momento de la microinyección, se recomienda solicitar una segunda muestra de semen, y si persiste la inmovilidad realizar una biopsia testicular.
En los casos con ICSI y una teratozoospermia severa (defectos en la morfología del espermatozoide), existe una gran controversia en la literatura. Las últimas publicaciones no encuentran relación entre la morfología espermática y la tasa de éxito. En casos repetidos de fallo de fecundación tras ICSI sería necesario valorar el cambio a semen de donante.
Fallo de fecundación por factor ovocitario
En muchas ocasiones un fallo de fecundación también puede ser debido a una mala calidad ovocitaria debida a edad avanzada de la mujer, estimulación ovárica no idónea o bajo número de ovocitos recuperados. En estos casos se recomienda repetir un nuevo ciclo con inseminación convencional y, en último término, pasar a la donación de ovocitos.
También debemos resaltar que existe aproximadamente un 2% de los casos de FIV donde el varón presenta una buena calidad espermática, se han recuperado un buen número de ovocitos en la punción folicular y estos aparentemente son de buena calidad, pero al día siguiente nos encontramos ante un alto número de ovocitos no fecundados o ante la ausencia total de fecundación. En estos casos podríamos sospechar de un fallo en la activación ovocitaria.
Varias causas pueden estar detrás del fallo en la activación ovocitaria, aunque no siempre se pueden determinar y, sobre todo, no siempre se pueden solucionar. A veces la causa puede ser la calidad del ovocito (anomalías morfológicas), algo estrechamente relacionado con la edad de la paciente, porque el óvulo no termine su maduración citoplasmática o porque no sea capaz de reconocer el espermatozoide.
Actualmente existen varias técnicas para intentar solventar el problema del fallo en la activación ovocitaria. La que más se utiliza es la activación ovocitaria con ionóforo de calcio, con la cual los ovocitos se ponen en contacto con este medio rico en ionóforo de calcio y, de esta manera, se inician las cascadas de reacciones que necesita el ovocito para iniciar una correcta fecundación. Los resultados de esta técnica, en algunos casos, pueden mejorar la tasa de fecundación con respecto a ciclos anteriores.
Dr. Miguel Lara Lara
