En reproducción asistida hablamos de infertilidad secundaria cuando una pareja ha tenido un hijo, pero encuentra problemas para concebir el segundo tras un año de relaciones sexuales sin protección. Puede haber muchos motivos detrás de esta infertilidad secundaria. En concreto, una de las causas que nos encontramos en las clínicas de fertilidad son los defectos de cicatrización tras una cesárea. A esto se le conoce como istmocele.
Teniendo en cuenta datos actuales, el aumento del número de cesáreas ha evidenciado también un aumento de la incidencia y diagnóstico de istmoceles. Hoy queremos hablarte de este problema, por qué puede surgir y qué síntomas y diagnóstico presenta.
¿Qué es un istmocele?
El istmocele es una dehiscencia parcial, o lo que comúnmente conocemos como defecto de cicatrización, tras un proceso de histerotomía (la apertura quirúrgica del útero en una cesárea), que deja una saculación o pseudo bolsa a nivel de la histerorrafia o sutura quirúrgica de dicha herida.
¿Cómo y por qué se produce un istmocele?
Para que se produzca un istmocele debe haber un antecedente quirúrgico de cesárea obstétrica. No obstante, lo cierto es que se desconoce el mecanismo que lo origina, y se ha relacionado con el número de cesáreas previas.
Algunos estudios recientes han cuantificado que el istmocele podría aparecer tras una primera cesárea en el 60% de los casos, y tras tres podría llegar al 100%.
Por otro lado, su aparición se relaciona también con la técnica quirúrgica empleada, el material y el tipo de sutura. La diferencia de tamaño entre el borde anterior y posterior de la herida quirúrgica podría influir también. Así como la posición del útero de la mujer, siendo la más frecuente la posición del útero en retroflexión.
¿Cuáles son los síntomas del istmocele?
La realidad es que no todos los istmoceles presentan sintomatología clínica. En cualquier caso, la más frecuente es el sangrado postmenstrual, la dispareunia (dolor al tener relaciones sexuales) y el dolor abdominal.
También se ha relacionado con esterilidad o infertilidad secundaria debido a la dificultad de penetración de los espermatozoides en el útero, junto el efecto deletéreo sobre los mismos a nivel cervical. Por otro lado existe la posibilidad de interferir en la implantación, si el material residual tras la menstruación que se queda alojado en el istmocele se desplaza hacia la cavidad, pudiendo disminuir la tasa de implantación embrionaria.
¿Cuál es el diagnóstico del istmocele?
El diagnóstico del istmocele es clínico y se realiza con el soporte de técnicas de imagen: ecografía endovaginal e histeroscopia.
En la ecografía endovaginal se mide el tamaño del defecto, que se observa como una imagen econegativa elipsoidal o triangular, y se miden dos diámetros además de poder calcular su área.
Por su parte, la histeroscopia diagnóstica evidencia dicho defecto de forma directa, determina la gravedad del mismo y decide si el abordaje quirúrgico es histeroscópico o laparoscópico.
En ocasiones se ha recurrido a la realización de una resonancia magnético-nuclear para decidir el abordaje quirúrgico para su corrección, según el tamaño en milímetros del espesor del borde quirúrgico anterior.
¿Cuál es el tratamiento del istmocele?
El tratamiento del istmocele es quirúrgico sólo en casos con sintomatología clínica, o bien en el curso de infertilidad sin otra causa conocida.
Este tratamiento se realiza mediante una resectoscopia histeroscópica con la que se pretende reducir el defecto de la pseudobolsa, además de coagular el lecho quirúrgico para su cierre. Cuando el defecto es muy amplio y profundo y su abordaje no es posible por histeroscopia, se puede realizar por vía laparoscopia con sutura de dicho defecto.
Todavía hay pocos casos publicados sobre esta técnica, pero los pocos resultados que hay son prometedores. De hecho, se llega a conseguir embarazo de forma natural en la mayoría de los casos unos meses después de la corrección quirúrgica. Eso sí, se aconseja esperar unos tres meses para la búsqueda de embarazo si fue por histeroscopia, y seis si fue mediante una laparoscopia.
