El mioma uterino es el tumor benigno más frecuente del aparato reproductor femenino. La transformación maligna de los miomas uterinos, si se produce, es una situación muy poco frecuente. Se trata de un tumor de origen muscular liso, también denominado fibroma, leiomioma o fibromioma.
Las mujeres tienen aproximadamente un 40%-50% de probabilidades de padecerlo a lo largo de su vida reproductiva.
Qué puede producir los miomas
Se consideran factores de riesgo de padecer miomas la herencia genética, la raza (más frecuentes en la raza negra), la obesidad, la cercanía a la menopausia y las concentraciones altas de estrógenos y progesterona.
El diagnóstico de los miomas se realiza a través de una exploración física y ultrasonidos endovaginal y abdominal, que son el “gold standard” del diagnóstico y seguimiento. La ecografía transvaginal tiene una sensibilidad de entre el 95 y el 100% para detectar miomas en úteros de pequeño tamaño.
También puede ser necesaria una histeroscopia diagnóstica: una técnica de elección para valorar los miomas submucosos e intracavitarios y valorar su abordaje quirúrgico. Por último, la RNM es la mejor prueba de imagen para determinar el tamaño y localización, aunque es también la de mayor coste. Suele ser la elegida para valorar la indicación quirúrgica o diagnosticar adenomiosis y/o sarcoma.
Cómo se relaciona el mioma con la infertilidad
Los miomas pueden ser identificados en un 5-10% de pacientes estériles, pero la esterilidad o infertilidad ocasionada por miomas es controvertida y permanece en debate, siendo sólo reconocida como causa única de infertilidad en menos del 3% de los casos.
Hoy día existe consenso en que la localización de los miomas y su relación con la cavidad uterina son los factores clave de su influencia negativa sobre la fertilidad. Los miomas que distorsionan la cavidad uterina (submucosos o intramurales con un componente intracavitario) suponen una dificultad para la concepción e incrementan la tasa de abortos.
Los mecanismos causantes de esterilidad serían:
- Interferencia en el transporte de los gametos:
- Distorsión anatómica del cérvix
- Alargamiento y deformidad de la cavidad uterina
- Obstrucción de los ostium tubáricos
- Deformidad tubo-ovárica que interfiere en la captura del ovocito
- Incremento de la contractilidad uterina
- Fallo de implantación:
- Distorsión de la vascularización endometrial
- Secreción de fluidos intracavitarios
- Secreción de sustancias vasoactivas y factores inflamatorios locales
- Elevación del ambiente estrogénico a nivel endometrial
- Incremento de la contractilidad uterina
En cuanto a la localización de los miomas existen varias clasificaciones, y en cualquier caso se asocia como el factor que puede afectar más a la fertilidad. Los miomas intracavitarios y/o submucosos están asociados con una reducción de la fertilidad y un aumento de la tasa de aborto (NE: Ib-A). Por su parte, los miomas intramurales podrían estar asociados a una reducción de la fertilidad y un incremento en las tasas de aborto (NE: III). Finalmente, los miomas subserosos no parecen tener efecto en los resultados reproductivos (NE: III).
En cuanto al resto de parámetros a valorar, como el tamaño y/o número, no está claro su papel etiológico en la infertilidad, siendo el manejo de los miomas intramurales el que más controversia origina.
Tratamiento del útero con miomas y fertilidad
Cuando está indicado el tratamiento de los miomas el de elección es el quirúrgico (que generalmente es por laparoscopia, cirugía abdominal o histeroscopia, según su localización), frente al tratamiento médico o expectante.
Con la evidencia actual hay discusión respecto a las ventajas de tratar los miomas intramurales en pacientes con esterilidad inexplicable o abortadoras de repetición, pero hay más evidencia a favor de tratarlos. Esto es así porque la miomectomía por vía histeroscópica reduce de forma significativa el riesgo de aborto en estas mujeres frente al tratamiento expectante. Además, las tasas de embarazo son mejores después de una miomectomía en mujeres que no tienen otros factores de infertilidad.
Actualmente se están usando nuevos tratamientos en mujeres con abortos y miomas intramurales para mejorar las tasas de embarazo, como es el HIFU/MRgFUS, la ablación térmica por radiofrecuencia volumétrica (RFTVA) por vía laparoscópica o transvaginal, pero su evidencia clínica está aún por identificarse.
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